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Zunehmender Kosten- und Wettbewerbsdruck sowie steigende Gesundheitskosten zwingen Schweizer Spitäler, der Leistungserfassung und -abrechnung schnell mehr Gewicht zu geben. Mit der Leistungserfassung und -abrechnung befinden wir uns im Kern der Spitaladministration und bewegen uns im Spannungsfeld zwischen der medizinischen Patientenbehandlung und der Profitabilität eines Spitals. Neben schwierig zu durchschauenden Tarifsystemen wird die Komplexität getrieben durch zahlreiche Prozessbeteiligte, unterschiedliche Systeme und Schnittstellen, der Stammdatenqualität sowie ausführlichen Validierungsmechanismen. Die Investition in die Professionalisierung und Optimierung der Leistungserfassung und -abrechnung lohnt sich für ein Spital nicht nur wirtschaftlich, sondern auch strategisch.

Für jedes Unternehmen, das Rechnungen für Dienstleistungen stellt, ist die Leistungserfassung ein bedeutender Prozess. Dies gilt auch für die Spitäler, die ihre Leistungen gegenüber «Garanten» (beispielsweise Krankenkassen oder Kantone) abrechnen. Die national gültige Verordnung über die Kostenermittlung und Leistungserfassung (VKL) verpflichtet Schweizer Spitäler zur Unterscheidung der Leistungen und Kosten zwischen stationären und ambulanten Behandlungen. Als stationäre Behandlungen in einem Spital gelten Aufenthalte zur Untersuchung, Behandlung und Pflege …

  • von mindestens 24 Stunden
  • von weniger als 24 Stunden, bei denen während einer Nacht ein Bett belegt wird
  • bei Überweisungen in ein anderes Spital
  • bei Todesfällen.

Als ambulante Behandlungen gelten entsprechend alle Behandlungen, die nicht stationär sind sowie wiederholte Aufenthalte in Tages- oder Nachtkliniken.

Eine vollständige und korrekte Leistungserfassung ist für Spitäler nicht nur relevant, um die gesetzlichen Anforderungen zu erfüllen. Mit der Spitalfinanzierung 2012 sind die Spitäler verpflichtet, ihre Investitionen selbstständig zu finanzieren. Deshalb ist auch die Abrechnung der erbrachten Leistungen von entsprechender Bedeutung.

Durch das konsequente Optimieren der Leistungserfassung und -abrechnung können Spitäler ihre Erträge steigern und administrative Aufwände reduzieren. Ambulante und stationäre Behandlungen werden im Schweizer Gesundheitswesen unterschiedlich abgerechnet.

Finanzierung

Spitäler finanzieren sich über «Fälle»

In der stationären Abrechnung werden seit Einführung der Spitalfinanzierung 2012 die stationären Leistungen über definierte Pauschalen des Behandlungsfalls abgerechnet. Diese «Fallpauschale» hängt nicht von der Aufenthaltsdauer, sondern primär von der Diagnose ab, die den erforderlichen Leistungsbezug und die dafür benötigte Infrastruktur bestimmt. Das Tarifsystem nennt sich SwissDRG («Swiss Diagnosis Related Groups»).

«Der Kosten- und Wettbewerbsdruck zwingt Spitäler, der Leistungserfassung und -abrechnung schnell mehr Gewicht zu geben.»

Die Grundkonzepte der diagnosebasierten Abrechnung werden auch bei SwissDRG angewendet und sind international etabliert. Mit den leistungsbezogenen Fallpauschalen werden neben den Betriebs- auch die Investitionskosten abgegolten. Die Fallpauschalen werden durch Steuergelder der Kantone (mindestens 55 %) und durch die Prämien der Krankenversicherungen (höchstens 45 %) finanziert.

Der verrechenbare Preis für eine Behandlung ergibt sich aus der Multiplikation des Kostengewichts mit der «Base Rate» (Basiskostensatz). Die Base Rate wird für jedes Spital spezifisch vereinbart.

Die direkte Subventionierung der Spitäler durch die Eigentümer fällt bei diesem System weg. Mit den national angewendeten Fallpauschalen sind die Kosten einer Behandlung erstmals vergleichbar und die Spitäler müssen sich über ihre Betriebstätigkeit bzw. «ihre Fälle» selbst finanzieren.

Bei der ambulanten Abrechnung kommt der Tarmed-Katalog zur Anwendung. Tarmed bedeutet «tarif médical» und ist ein umfassender, sehr detaillierter Einzelleistungstarif. Tarmed ist seit 2004 in Kraft und stellt eine gesamtschweizerische Tarifstruktur für ambulante Leistungen in Spitälern und Arztpraxen dar. Jeder Einzelleistung werden eine bestimmte Anzahl ärztliche bzw. technische Taxpunkte zugeordnet, abhängig vom zeitlichen Aufwand, vom Schwierigkeitsgrad, von der erforderlichen Infrastruktur und vom Assistenzaufwand. Der verrechenbare Preis einer Leistung ergibt sich aus der Multiplikation der Taxpunkte einer Leistung mit dem kantonalen Taxpunktwert.

Neben SwissDRG und Tarmed gibt es verschiedene weitere ambulante und andere Kataloge für die Leistungserfassung.

Kernaufgaben

Eine Kernaufgabe der Spitaladministration

Mit der Erfassung und Abrechnung von Leistungen gegenüber Garanten befinden wir uns im Zentrum der Spitaladministration. Wir bewegen uns im Spannungsfeld zwischen dem Kerngeschäft eines Spitals – der medizinischen Behandlung und Pflege von Patienten – und der Leistungsabrechnung zur Sicherstellung der Profitabilität eines Spitals.

In vielen Spitälern gilt der Grundsatz, dass die Medizinal- und Fachpersonen auch für die vollständige, tagfertige Leistungserfassung verantwortlich sind. In der Praxis etablieren sich häufig unterschiedliche Abläufe, abhängig vom Umfeld und der individuellen Situation. Teilweise erfolgt die Leistungserfassung direkt im System durch den Erbringer und wird durch eine weitere Person überprüft und freigegeben. Zum Teil erfolgt die Leistungserfassung zunächst auf Papier und wird anschliessend elektronisch nachgeführt und verifiziert.

Für die elektronische Leistungserfassung in Spitälern bestehen drei unterschiedliche Architekturkonzepte:

  1. Die Leistungserfassung ist in das Klinische Informationssystem (KIS) integriert.
  2. Die Leistungserfassung ist in das Enterprise- Resource-Planning-System (ERP) integriert.
  3. Die Leistungserfassung wird als Stand- Alone-Lösung genutzt und über Schnittstellen integriert.

Folgende Grafik gibt einen nicht abschliessenden Überblick über diese drei Architekturkonzepte im Schweizer Markt.

 

Die Auswahl des geeigneten Leistungserfassungssystems ist für ein Spital ein strategischer Entscheid. Die Entscheidung beeinflusst die Integration der Leistungserfassung in den medizinischen Behandlungsprozess sowie in die bestehende Geschäftsund IT-Architektur. In den Spitälern erfolgt die Leistungserfassung oft nicht fokussiert nach einem der drei Architekturkonzepte. Die historisch gewachsenen Informatiklandschaften erfordern es, dass die gleichen Leistungen oft in mehreren Applikationen (z. B. Labor- und Radiologie-Informationssysteme) und teilweise überlappend erfasst werden.

Komplexität

Komplexität liegt in der Vielzahl und Vielfalt der Details

Die Leistungserfassung und -abrechnung in einem Spital läuft in einem vereinfachten Beispiel wie folgt ab:

Roland Müller hat sich beim Skifahren das Bein gebrochen. Er wird mit der Ambulanz in die Notfallabteilung des regionalen Spitals transportiert. Kurz nach dem Eintreffen im Spital werden seine grundlegenden Daten in der ERP-Lösung erfasst – es wird ein neuer Patient und ein Fall mit eindeutiger Fallidentifikationsnummer (FID) eröffnet. Die Patienten-, Fall- und Leistungsstammdaten bilden die Grundlage für die Erfassung, Validierung und Abrechnung von Leistungen. Der Fallinhaber bzw. die «fallführende Kostenstelle», zum Beispiel die Chirurgie, erfasst die Leistungen elektronisch im Leistungserfassungssystem. Weitere leistungserbringende Bereiche, zum Beispiel die Anästhesie oder die Radiologie, erfassen ihre Leistungen ebenfalls zu Lasten des Falls von Roland Müller in ihren Systemen. Für die Fakturierung müssen nun alle Leistungen zu den Fällen bzw. Patienten zusammengeführt und überprüft werden. Beim Export der Leistungen aus den Leistungserfassungssystemen finden erste Regelwerksprüfungen und automatisierte Leistungsergänzungen mit sogenannten «Rulern» statt. Die Leistungsübermittlung zwischen den Erfassungssystemen und dem Abrechnungssystem erfolgt über die Enterprise Application Integration (EAI) bzw. den Datenbus. Für die Übermittlung von Leistungs- und Codierdaten haben sich in der Schweiz die Standardschnittstellen von «ALIS-Connect» auf der Basis von XML etabliert. Beim Import der Leistungen in das Abrechnungssystem finden weitere definierte Prüfungen statt.

Die Rechnungsstellung für die Leistungen erfolgt in grösseren Spitälern in der Regel im ERP-System durch die Patientenadministration. Bevor stationäre und ambulante Fälle in Stapeln bewertet, validiert, fakturiert und elektronisch an die Garanten (z. B. Krankenkassen, Kantone) übermittelt werden, braucht es die Mitwirkung weiterer Prozessbeteiligter. Das Medizincontrolling bzw. die Codierung prüft und vervollständigt die leistungsbezogenen Fallpauschalen nach SwissDRG bei stationären Fällen. Es unterstützt auch die Leistungserfasser bei komplexen ambulanten Fällen in Zusammenarbeit mit Spezialisten aus der Tarifabteilung.

Vor der Fakturierung werden die stationären und ambulanten Fälle im ERP-System bewertet. Fälle werden in Stapeln konsolidiert und vom System validiert. Diese Prüfungen umfassen qualitative Aspekte wie Stammund Falldaten sowie Aspekte zur vollständigen und korrekten Leistungserfassung. Nach der Bereinigung der Unstimmigkeiten in den Leistungserfassungs-, Abrechnungssystemen oder direkt beim Erfasser, werden die Rechnungen erstellt und elektronisch oder in Papierform an die Garanten versandt. Diese prüfen die Rechnungen. Dabei steht ein Vergleich der erbrachten Leistungen mit den versicherten Leistungen sowie der diagnosebasierten Fallpauschale im Fokus. Bei Unstimmigkeiten oder Fehlern weist die Versicherung die Rechnung zurück. Können die Gründe für die Rückweisung nicht bereinigt werden, muss die Rechnung neu fakturiert werden. Wird die Rechnung bezahlt, verbucht das Spital den Zahlungseingang und schliesst den Fall administrativ ab.

Optmimierungspotenzial

Erhebliches Potenzial für Optimierungen vorhanden

Mit der Einbettung der Leistungserfassung in den medizinischen Behandlungsprozess und mit der Professionalisierung der tarifbasierten Abrechnung kann ein Spital seine Erträge optimieren und Rückweisungen von
Rechnungen reduzieren. Insbesondere im ambulanten Bereich ist das Potenzial gross.

«Durch Optimierung der Leistungserfassung und -abrechnung können Spitäler ihre Erträge steigern und administrative Aufwände reduzieren. »

In der Publikation «Ambulante Leistungen in Spitälern und Kliniken» schätzt der Branchenverband H+, dass Spitälern über eine halbe Milliarde Franken aus ambulanten Leistungen fehlen. Im stationären Bereich ist mit der Funktion der Codierung in den letzten Jahren ein gewisses Qualitätsniveau erreicht worden. Optimieren lässt sich im ambulanten Bereich die Leistungserfassung und -abrechnung mit effizienteren Prozessen, regelmässigen bereichsbezogenen Kontrollen und Audits sowie mit verbesserten Belegen für die Leistungserfassung. Zudem sind Lernprozesse und Gremien zum Wissenstransfer zwischen medizinischen Fachgebieten und der Patientenadministration zu etablieren.

Fazit

Neben schwierig zu durchschauenden Tarifsystemen wird die Komplexität in der Leistungserfassung und -abrechnung getrieben durch zahlreiche Prozessbeteiligte, unterschiedliche Systeme und Schnittstellen, durch die Stammdatenqualität sowie durch ausführliche Validierungs- und Korrekturprozesse. Für Spitäler ist eine Investition in die Optimierung der Leistungserfassung und -abrechnung in mehrfacher Hinsicht lohnenswert. Der wirtschaftliche Erfolg eines Spitals hängt unmittelbar mit der fachlich korrekten und effizienten Erfassung und Abrechnung der Leistungen zusammen. Zudem verstärken der medizinische Fortschritt sowie die steigende Nachfrage von Patienten nach kürzeren ambulanten Behandlungen den Trend zur ambulanten Medizin. In der Schweiz wird dieser Wandel von stationär zu ambulant durch die aktuellen Finanzierungs- und Tarifsysteme noch verlangsamt. Bei stationären Fällen bezahlt der Kanton einen Teil der Leistungen mit. Zudem sind ambulante Behandlungen im Vergleich zu stationären meist deutlich günstiger. Dies setzt sowohl für Spitäler als auch für die Kapitalgeber (oft auch Eigentümer) finanzielle Fehlanreize. Aus volkswirtschaftlicher Sicht wirkt sich das negativ auf die Gesundheitskosten aus. In der Studie «Ambulant vor stationär» aus dem Jahr 2016 beziffert PricewaterhouseCoopers das Einsparpotenzial durch eine Verschiebung auf rund eine Milliarde Franken pro Jahr. Eine Harmonisierung in den Finanzierungs- und Tarifsystemen sowie der Wandel hin zu ambulanten Leistungen ist also unumgänglich. Es lohnt sich, diesen Wandel durch Investitionen in die Weiterbildung und die Technologie zu fördern und in die langfristige Spitalplanung zu integrieren.

«Parexa ist es wichtig, die Erkenntnisse aus Projekten zu nutzen und zu teilen, denn Fehler sollen sich nicht wiederholen. Wir kombinieren aktuelles Fachwissen mit Erfahrung aus Projekten.»