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Krankenkassen und Spitäler: Ein Markt kommt auf die Beine

Nach Jahren des Reformstaus werden auf der politischen Ebene Anstrengungen unternommen, den Markt für Gesundheitsdienstleistungen zu beleben. Die Einführung der Fallpauschalen fördert die Transparenz und bringt – möglicherweise – mehr Wettbewerb ins Gesundheitssystem. Krankenkassen entdecken den Kunden neu und bieten Selbstbedienungs-Portale an. Diskutiert und punktuell umgesetzt werden umfassende Zusammenarbeitsmodelle bei Spitälern – das Ziel: die Nutzung der vielfältigen Synergien. Auf dem Weg dorthin, gibt es eine Reihe von Hürden zu überwinden.

Der Markt der Krankenkassen wird von «Prämienveränderungen» stark beeinflusst. Jeweils im Herbst eines Kalenderjahres werden diese bekanntgegeben. Dann machen sich unzufriedene Kunden scharenweise auf die Suche nach einer neuen Kasse. Auf Basis von angekündigten Prämienerhöhungen holen Kunden Angebote ein oder nutzen Vergleichsdienste wie «priminfo.ch» des EDI oder «comparis.ch».

Dabei herrscht in der Grundversicherung (Krankenversicherungsgesetz, KVG) wenig Wettbewerb, jede Kasse muss jeden Patienten versichern. Interessanter sind die Zusatzversicherungen (Versicherungsvertragsgesetz, VVG), hier wird um die «guten Risiken» eworben. Verschiedene Krankenkassen führen dazu ein Multimarkenkonzept mit mehreren Marken unter einem Dach. Diese sind häufig auf bestimmte Kunden- bzw. Risikogruppen ausgerichtet. So können in der Zusatzversicherung gute Risiken akquiriert und schlechte Risiken weitergegeben werden. Die einzelnen Marken treten möglichst autonom auf. Um die Effizienz zu behalten, werden Backoffice-Prozesse Zentralisiert und ein Sachbearbeiter bewirtschaftet mehrere Policenbestände bzw. bearbeitet Leistungsabrechnungen unterschiedlicher Marken.

Für Diskussionen sorgt zurzeit der indirekte Gegenvorschlag des Bundesrates zur Initiative einer Einheitskasse. Der Gegenvorschlag soll mehr Wettbewerb ermöglichen und umfasst drei Elemente:

  • Hochrisikopool, finanziert über Prämienanteil, der das Kostenrisiko solidarisch verteilt
  • Verfeinerung des Risikoausgleichs zwischen vorwiegend «schlechten Risiken» bzw. «guten Risiken» bei den Krankenkassen
  • Strikte Trennung zwischen Grund- und Zusatzversicherung in juristisch unabhängigen Einheiten

Darüber, dass im Gesundheitswesen Reformbedarf besteht, ist man sich einig. Über die Initiative bzw. den Gegenvorschlag wird der Stimmbürger entscheiden. Es bestehen durch den politischen Diskurs nun aber auch Chancen, dass einzelne Krankenversicherungen von sich aus ihre Strukturen prüfen und Anpassungen vornehmen.

Der Aufbau von elektronischen Gesundheitsdiensten eHealth) kommt in unserer föderalen Struktur in kleinen Schritten voran. Die Anwendung der Gesundheitskarte ist dabei ein Schlüsselfaktor für den Datenaustausch zwischen Spitälern, Ärzten, Apotheken, Spitex usw. Die Karte dient einerseits als Identifikationsmittel, ist aber auch ein Datenträger. Aktuelle Themen aus der Roadmap zur Standardisierung von eHealth sind das e-Impfdossier oder das e-Patientendossier mit Informationen zum Austrittsbericht und zur Medikation.

Mehr Kundenservice oder optimale Abrechnungsdrehscheibe?

Die Prozesse der Krankenkassen wirken wenig innovativ. Internet-Portale, wie man sie vom E-Banking kennt, sind nur spärlich vorhanden. Wer im Call-Center anruft, bekommt den Eindruck, dass man dort keine vollständige Kundensicht hat. Versicherungskarten mit Chip werden verteilt, wobei
der Nutzen der Karte für den Kunden wenig transparent ist. Die Kontakte mit Krankenkassen sind heute auf die Bezahlung der Prämie und die Einreichung von Rechnungen (Physiotherapie, Arzt usw.) fokussiert. Die Krankenkassen nehmen damit primär die Rolle einer Abrechnungsdrehscheibe ein. Die Einführung von CRM-Systemen und Web-Portalen mit ausgewählten Selbstbedienungsmöglichkeiten können Abhilfe schaffen. Möglich sind auch Kostenreduktionen und mittelfristig ein Wandel von der Krankenkasse zum Gesundheitsdienstleister.

Im Zusammenhang mit der Einführung der Fallpauschalen im Januar 2012 (Diagnosis Related Groups, DRG) rücken die Prozesse und die ökonomische Steuerung der Leistungserbringer mehr in den Fokus. Im Ka-talog mit Fallpauschalen ist vorgegeben, für welche Diagnose welche Kosten in der Behandlung anfallen dürfen. Der Katalog differenziert zwischen 23 verschiedenen Hauptdiagnosegruppen , innerhalb dieser Gruppen werden von SwissDRG 2.0 beispielsweise unterschieden:

  • Herz- oder Lungentransplantation mit Beatmung > 179 Stunden oder Alter < 16 Jahre
  • Herz- oder Lungentransplantation ohne Beatmung > 179 Stunden, Alter > 15 Jahre

Dies führt unweigerlich zu einem Spannungsfeld zwischen Medizin und Ökonomie – im Zentrum steht dabei die Frage: Entscheidet bei einem Leistungserbringer nun der Arzt, ob der Patient gesund ist, oder der Controller? Ergänzend zum Prozessmanagement in Spitälern werden auch bei den
Krankenkassen schrittweise die Prozesse aufgearbeitet, optimiert und standardisiert. Wo Differenzierungspotenzial besteht, wird
bewusst individualisiert.

Aber auch das politische System der Spitalfinanzierung mit der davon abhängigen unternehmerischen Entwicklung ist in den Kantonen unterschiedlich. In einer von Santésuisse im April 2013 vorgestellten Studie wurde erstmals die durchschnittliche Spital-Produktivität der einzelnen Kantone
über die Jahre 2007 bis 2010 aufgezeigt. Auf Basis eines Produktivitäts-Index werden Unterschiede zwischen den Kantonen augenfällig. Der Kanton Zürich führt die Rangliste an und verfügt über die produktivsten Spitäler, während der Kanton Bern das Ende der Liste besetzt. Im Mittelfeld bewegen sich Luzern, Nidwalden und Schwyz.

 

Zusammenarbeitsmodelle für Spitäler

Einen wegweisenden Ansatz für Spitäler der öffentlichen Hand stellt das Zusammenarbeitsmodell der Spitalregion Luzern-Nidwalden dar. Das Kantonsspital Luzern ist das grösste nicht universitäre Spital der Schweiz und arbeitet mit dem Kantonsspital Nidwalden im Verbund «LUNIS» zusammen. Alle Leistungen stehen an beiden Standorten zur Verfügung. Grosse Synergien sind generell im Personalbereich (qualitativ, quantitativ)

sowie in medizinischen Fachgebieten wie Radiologie, Sportmedizin oder administrativen Funktionen wie IT, Beschaffung und Einkauf realisierbar. In einem Projekt werden die Informatikstrukturen zurzeit weiter harmonisiert.

Die Führung beider Kantonsspitäler liegt seit 1. Januar 2012 in einer Hand – CEO ist Benno Fuchs. Für ihn ist klar: «Die Zukunft liegt in Verbundlösungen.» Die Fusion ist ein langfristiges Ziel. Wobei die Partner nicht von «Fusion», sondern – mit einer Prise Humor – von einer «Heirat» sprechen. Im Februar 2013 wurde das Projekt LUNIS in ein politisch, juristisch und betriebswirtschaftlich definiertes Betreibermodell als Spitalregion mit einem gemeinsamen Spitalrat (I’m Sinne Verwaltungsrat) überführt.